Статья "О грыжах межпозвонкового диска и результатах лечения больных с этой патологией" - Крылов В.В., Гринь А.А.


НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Московский государственный медико-стоматологический университет

В последние годы интерес к проблеме дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника значительно возрос. Причем это относится как к нейрохирургам, так и к врачам нехирургических специальностей: неврологам, мануальным терапевтам, реабилитологам. Значительно возросло количество публикаций, диссертаций, посвященных этой проблеме. Однако, несмотря на это, пациенты до сих пор недоумевают от множества вариантов лечения их «грыжи диска». Неврологи пугают очень плохими исходами хирургического лечения и советуют ждать, пока не парализует. Мануальные терапевты и многие лекари с рекламных щитов, размещенных вдоль городских магистралей, со страниц газет и журналов гарантируют «безоперационное лечение грыжи диска». И все ссылаются на «негативные последствия» и «большой процент неудач» при хирургическом лечении грыжи межпозвонкового диска.

Нам хотелось обратить внимание на некоторые причины такого полиморфизма мнений насчет проблемы «грыж диска». Успехи в лечении любой патологии зависят от:
  1. адекватной диагностики;
  2. интерпретации комплекса клинико-инструментальных данных;
  3. правильно подобранного индивидуального варианта лечения больного;
  4. понимания больным причин его болезни и желания, совпадающего с возможностями пациента борьбы с недугом.
Исключение любого пункта приведет к полной неудаче в лечении больного. Результаты идеально выполненной операции без последующей реабилитации нивелируются в течение нескольких лет, а иногда и месяцев.

1. Диагностика.

Врач, осматривающий больного должен четко дифференцировать вертебральный и корешковый синдромы, а так же их сочетание. Когда пациент жалуется на боли в спине, без иррадиации в ногу или руку, то к «грыже диска» это отношения не имеет. Надо искать причины в мышцах спины, межпозвонковых суставах, связках. Причиной такого состояния, особенно на ранних стадиях, могут быть антеро- или ретролистезы, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. И такие боли хорошо поддаются нехирургическим способам лечения, по крайней мере, с них надо начинать. Если пациент жалуется на боли или слабость, нарушения чувствительности в ноге (-ах) или руке (-ах) корешкового или корешково-медуллярного генеза, то естественно, необходимо исключать компрессионный характер поражения. Пациента направляют на МРТ и электрофизиологическое (электронейромиографию, транскраниальную магнитную стимуляцию) исследования. Если пациент предъявляет жалобы на боль в ноге, например в зоне иннервации левого S1 корешка и на боли в спине, то нейрохирург, обнаруживший левостороннюю грыжу диска на уровне L5-S1, должен предупредить больного, что операция позволит избавиться от боли в ноге, а боль в спине надо лечить другими способами. Ибо пациент, как правило, ожидает, что операция решит все его проблемы со спиной раз и навсегда!

К сожалению, многие проблемы возникают на этапе инструментальной диагностики. Часто диагноз грыжи диска определяют по данным компьютерной томографии (КТ), причем низкого качества. И некоторым нейрохирургам этого достаточно для операции. При отсутствии оссификации грыжи диска и задней продольной связки (а это свидетельствует о большой давности процесса) – судить о мягкотканной грыже диска, состоянии связок, дурального мешка, спаек и т.д. весьма проблематично (рис. 1).

Дегенеративно-дистрофическое поражение шейного отдела позвоночника и секвестрированная грыжа диска С5-6: рентгенограмма в боковой и прямой проекции а) Дегенеративно-дистрофическое поражение шейного отдела позвоночника и секвестрированная грыжа диска С5-6: 3D КТ реконструкция б) Дегенеративно-дистрофическое поражение шейного отдела позвоночника и секвестрированная грыжа диска С5-6: КТ в аксиальной проекции в) Дегенеративно-дистрофическое поражение шейного отдела позвоночника и секвестрированная грыжа диска С5-6: МРТ в сагиттальной плоскости г) Дегенеративно-дистрофическое поражение шейного отдела позвоночника и секвестрированная грыжа диска С5-6: МРТ в аксиальной плоскости д)

Рис. 1. Больной Ц. с дегенеративно-дистрофическим поражением шейного отдела позвоночника и секвестрированной грыжей диска С5-6: а) рентгенограмма в боковой и прямой проекции – отмечается сужение междискового промежутка С5-6, С6-7 и образование передних остеофитов С5-6 и С6-7, а также унковертебральный артроз на этих уровнях (стрелки); б) 3D КТ реконструкция шейного отдела позвоночника в сагиттальной проекции - патологических субстратов в просвете позвоночного канала не видно; в) КТ в аксиальной проекции на уровне С5-6 диска – хорошо видны костные структуры, остеофиты унковертебральных сочленений с сужением просвета межпозвонкового отверстия (стрелка), гипертрофия межпозвонковых суставов (стрелка); г) МРТ в сагиттальной плоскости, Т2 ВИ: определяется большая секвестрированная грыжа диска С5-6 (белые стрелки), грыжа диска С4-5 (черная стрелка) и гипертрофированная задняя продольная связка (тройная желтая стрелка). На уровнях С3-С4 свободное ликворное пространство вокруг спинного мозга резко сужено, а на уровнях С5-С6 оно отсутствует, а спинной мозг грубо компримирован грыжей диска; д) аксиальная МРТ в Т2 ВИ на уровне диска С5-6. Видна грубая компрессия спинного мозга (стрелки) грыжей диска.

Данные миелографии 20 лет назад можно было брать за основу инструментального подтверждения грыжи диска при соответствующей клинической картине. В настоящее время, когда имеются высокопольные магнитно-резонансные (МРТ) томографы, рассматривать миелографию как метод диагностики патологии позвоночника можно, скорее, как исключение и вынужденную меру при отсутствии современных методов нейровизуализации (рис. 2).

Миелограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции а) Миелограмма поясничного отдела позвоночника в прямой проекции б)

Рис. 2. Миелограмма поясничного отдела позвоночника больного Д. в боковой (а) и прямой (б) проекциях. Виден полный блок поступления контрастного вещества на уровне диска L4-5 (стрелки), что может свидетельствовать как о секвестрированной грыже, так и о полифакторном стенозе позвоночного канала, так и о рубцово-спаечном процессе и в меньшей степени – об опухоли.

Отсутствие протоколов исследования позвоночника при той или иной патологии приводит к ошибкам диагностики и интерпретации послеоперационных изменений. Так, МРТ позвоночника, выполненная на слабых аппаратах, мощностью 0,12-0,14-0,2 Тесла – не может выявить все детали состояния позвоночного столба, его канала. Поэтому, для получения качественных снимков необходимы аппараты, мощностью от 1 Тесла и выше. Необходимо выполнение срезов во всех трех плоскостях: сагиттальной, аксиальной и фронтальной (рис. 3).

МРТ поясничного отдела позвоночника в Т2 режиме в сагиттальной проекции а) МРТ поясничного отдела позвоночника в Т2 режиме в аксиальной проекции б) МРТ поясничного отдела позвоночника в Т2 режиме во фронтальной проекции в)

Рис. 3. МРТ поясничного отдела позвоночника, Т2 режим, больной К. а) в сагиттальной; б) аксиальной и в) фронтальной проекциях. Видна секвестрированная левосторонняя грыжа диска L5-S1 с распространением вниз по позвоночному каналу на 2\3 тела S1 позвонка (белая стрелка). Видны протрузии дисков L2-3, L3-4, L4-5 (желтые стрелки); левый корешок S1 (пунктирная стрелка) грубо компримирован между грыжей диска и ножкой S1 позвонка, отечен в отличие от правого корешка S1 (короткая пунктирная стрелка). Хирургический доступ можно рассчитать по таким снимкам до миллиметра.

На сагиттальных срезах в Т1 и Т2 взвешенных изображениях обязательно должны быть показаны не только центральный отдел позвоночного столба, но и межпозвонковые отверстия, до места выхода спинномозгового нерва из него (диагностика фораминальной компрессии корешков). На фронтальных срезах необходима визуализация мест отхождения спинномозговых нервов от твердой мозговой оболочки до выхода их под ножкой позвонка. Аксиальные срезы должны быть представлены в Т2 взвешенном изображении (тогда хорошо дифференцируются темные ткани диска и связок от светлого изображения спинномозгового канала), и они должны показывать все срезы, начиная от вышележащего позвонка (5-10 мм от нижнего края), проходить через весь диск и заканчиваться на нижележащем позвонке (5-10 мм от верхнего края). Потому, что фораминальные и экстрафораминальные грыжи не видны на срезе, проведенном через центральные отделы диска. Т1 взвешенное изображение актуально при проведении исследования с контрастированием, в случае дифференциального диагноза с опухолью корешка или спинного мозга. На МР томограммах должны быть видны паравертебральные мышцы, причем, как длинные разгибатели спины, так и пояснично-подвздошные мышцы. Во-первых, количество в них мышечной массы и соединительной ткани показывает степень их тренированности, во-вторых, в этих мышцах бывают абсцессы или гнойные натёчники, определяющие болевой синдром.

2. Интерпретация.

Очень часто пациенты приходят и говорят, что у них три, пять, или более грыж диска. А когда посмотришь МРТ, то это или протрузии диска или небольшие остеофиты соседних позвонков с фиброзным кольцом между ними.

Значительная часть врачей, занимающихся только консервативным лечением патологии позвоночника, сами снимки не смотрят, а читают только заключения. Но мы видим по заключениям специалистов МРТ, что до сих пор грыжами диска называют и ее протрузию, и пролапс и, естественно, истинную грыжу и даже секвестр диска. Поэтому один больной, имеющий протрузию диска, но с заключением от специалиста МРТ о наличии грыжи диска – не нуждается в хирургическом лечении – его врач лечит консервативно. Другой больной тоже читает в заключении МРТ, что у него грыжа диска (и действительно – там секвестр, сдавливающий корешки). Такому пациенту нейрохирург говорит о необходимости операции. Тогда этот пациент считает, что этот врач плохой, т.к. предлагает операцию. Вот у его знакомого тоже грыжа диска – но его вылечил без операции - хороший врач.

Многие врачи основное внимание обращают на размер грыжи. Однако, не учитывают размер позвоночного канала, локализацию грыжи. Так, грыжа размером 7 мм центральной локализации при отсутствии гипертрофированных суставов и желтых связок, и размере позвоночного канала 20 мм – клинически значимой компрессии корешков конского хвоста не вызывает. Они бессимптомно сожительствуют. В такой ситуации операция не показана. У другого пациента пролапс диска «всего» 4 мм но - в межпозвонковом отверстии, где он вместе с гипертрофированной желтой связкой вызывает выраженную компрессию корешка с соответствующей клинической картиной. Часто при полифакторном стенозе позвоночного канала внимание обращают только на дисковый компонент компрессии (рис.4).

Полифакторный стеноз позвоночного канала: МРТ на уровне диска L4-5 в аксиальной проекции а) Полифакторный стеноз позвоночного канала: МРТ шейного отдела позвоночника в сагиттальной проекции б)

Рис. 4. Полифакторный стеноз позвоночного канала: а) МРТ в Т2 ВИ, в аксиальной проекции на уровне диска L4-5. позвоночный канал сужен за счет грыжи диска (пунктирная стрелка), гипертрофированных желтых связок (двойные стрелки) и гипертрофированных суставов (белая стрелка); б) МРТ в Т2 ВИ, в сагиттальной проекции шейного отдела позвоночника. Протрузия диска С5-6 и задние остеофиты тел С5 и С6 позвонков спереди и гипертрофированная желтая связка сзади (стрелки) компримируют спинной мозг и в нем виден очаг ишемии (пунктирная стрелка).

При МР томографии в послеоперационном периоде очень часто рубец фиброзного кольца и задней продольной связки в том месте, где был их разрыв в момент грыжеобразования, выстоящий в просвет позвоночного канала на несколько миллиметров врачи кабинетов МРТ называют рецидивной грыжей диска. Больной – в истерике! На самом деле корешки не компримированы (рис. 5).

Больная после микрохирургического удаления левосторонней секвестрированной грыжи диска L5-S1 и полным выздоровлением: МРТ в аксиальной проекции до операции а) Больная после микрохирургического удаления левосторонней секвестрированной грыжи диска L5-S1 и полным выздоровлением: МРТ в сагиттальной проекции до операции б) Больная после микрохирургического удаления левосторонней секвестрированной грыжи диска L5-S1 и полным выздоровлением: МРТ в сагиттальной проекции через год после операции в) Больная после микрохирургического удаления левосторонней секвестрированной грыжи диска L5-S1 и полным выздоровлением: МРТ в аксиальной проекции через год после операции г)

Рис. 5. Больная Ф. после микрохирургического удаления левосторонней секвестрированной грыжи диска L5-S1 и полным выздоровлением. МРТ в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекциях, Т2 ВИ до операции. Виден большой секвестр диска (стрелки), грубо компримирующий дуральный мешок; в) сагиттальные срезы МРТ в Т2 ВИ через год после операции: рубцовая протрузия фиброзного кольца диска L5-S1 указана стрелкой, описанная врачом МРТ как «грыжа диска»; г) МРТ в аксиальной плоскости, Т2 ВИ этой же больной через год после операции: позвоночный канал широкий, на месте удаленной грыжи диска видна небольшая спайка (стрелка), диск L5-S1 в состоянии равномерной циркулярной протрузии.

Эти специалисты не учитывают отсутствие сзади желтой связки, величину позвоночного канала, отсутствие костных остеофитов, медиальных отделов фасеточного сустава. Поэтому пациенты, обеспокоенные таким заключением, при этом не имеющие никакой симптоматики начинают лечиться заново.

Давно известен постулат: после этого не значит, вследствие этого. Почему-то, многие лечат (исходя из названий статей) не больных с заболеванием (травмой), а болезнь или ее следствие. Названия статей пестрят: лечение грыжи диска (пункционно, эндоскопически, микрохирургически и другие варианты), лечение переломов и т.д. И мало кто лечит больных с той или иной патологией.

3. Лечение и причинно-следственные связи.

Что такое грыжа диска? Это болезнь, которую мы оперируем? Прооперировали эту болезнь и человек стал здоровым? Вспомним что такое болезнь.

Под болезнью понимали и понимают нарушение жизнедеятельности организма под влиянием той или иной причины. Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982, т.1, с.148) приводит такое определение болезни: “Болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов”.

Грыжа диска – это следствие болезни. Операцию мы проводим на субстрате, являющемся следствием болезни – остеохондроза позвоночника. Грыжа диска может быть при остеохондрозе. А может и не быть. Если она компримирует корешки - мы проводим операцию, если грыжа локализуется в передних или боковых отделах позвоночного столба – ее не удаляют. Но после операции – болезнь как была, так и осталась. Причина, приведшая к возникновению грыжи диска, осталась с больным! Поэтому рассматривать результаты хирургического лечения больных с грыжами диска можно только в ближайший послеоперационный период. Если пациент вел такой образ жизни, который привел его к образованию грыжи диска, то возвращение его после операции к тем же условиям существования приведет к прогрессированию болезни!

Условия нормального функционирования позвоночника – это сохранение его подвижности и силы окружающих его мышц (мышечного корсета). Проблемы начинают возникать при несоответствии нагрузок, падающих на позвоночный столб, тем, что могут выдержать мышцы. Вначале происходит перенапряжение мышц, они не успевают отдохнуть, восстановиться, начинается их патологический спазм – у человека появились боли в спине (так называемый, миофасциальный болевой синдром напряжения). На этом этапе больного лечат многие специалисты и, надо сказать, весьма успешно (массаж, ЛФК, физиопроцедуры, плавание, отдых, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства). При продолжающихся нагрузках (езда в машине, длительные статические нагрузки – стояние, сидение, физический труд и т.д.) мышцы не справляются со своей функцией и тогда начинают страдать связки – возникают их мелкие надрывы, рубцевание, отложение кальция и исход – гипертрофия и оссификация. На этом этапе у больного возникает болевой синдром в спине – и тоже консервативная терапия приносит положительный эффект. Параллельно процессам дегенерации в мышцах и связках – происходит увеличение нагрузки на суставы и диски. Суставы гипертрофируются, возникающий артроз вызывает боли в спине и с переменным успехом больные получают консервативное лечение. При стойких болевых синдромах иногда врачи производят денервацию суставов. Неспособность мышц, связок и суставов выдерживать нагрузки, ложащиеся ежедневно на позвоночный столб приводит к процессу дегенерации диска, разрывам фиброзного кольца и к грыжеобразованию (рис. 6).

Анатомический препарат компрессии спинного мозга секвестром диска

Рис. 6. Анатомический препарат компрессии спинного мозга секвестром диска (сплошная стрелка) (снимки предоставлены доктором Wolfgang Rauschning). Пунктирной стрелкой указана протрузия фиброзного кольца. При операции на поясничном отделе позвоночника удаляют только секвестр диска, а фиброзное кольцо не трогают, чтобы не нарушить стабильность позвоночно-двигательного сегмента. В ходе доступа удаляют желтую связку (черная стрелка) и просвет позвоночного канала становиться большим. При резекции фиброзного кольца необходима межтеловая стабилизация.

Но скорость этого процесса, локализация разрывов фиброзного кольца зависят от многих факторов. Эластичность соединительной ткани зависит от генетических обусловленных ее особенностей. Нагрузки на позвоночный столб определяются видом работы, образом жизни больного, его весом, возрастом, питанием и т.д. Следовательно, и болезнь протекает у всех по-разному, и с разной скоростью. У кого-то это процесс длительный, а у кого-то возник остро, после поднятия чрезмерной тяжести. Поэтому, все больные с грыжами дисков, приходящие к нам на лечение – разные. Они на разных стадиях болезни и с разными возможностями компенсации. Поэтому и виды хирургического лечения бывают разными в зависимости от стадии болезни, сроков возникновения грыжи диска, состояния позвоночного канала, окружающих тканей и т.д. Поэтому и варьируют виды хирургических вмешательств от пункционных методик (лазерная вапоризация или реконструкция диска, гидроэкстракция диска, портальная эндоскопическая дискэктомия) и минимально-инвазивных методов (микрохирургическая дискэктомия, эндоскопическая дискэктомия) до достаточно объемных операций – декомпрессии позвоночного канала с применением замещающих диск имплантатов и различных фиксирующих позвоночник систем.

Это касается и послеоперационного периода. Понятно, что нельзя сравнивать через три года после операции двух больных: - молодого мускулистого мужчину, без лишнего веса, ведущего активный образ жизни, закачивающего мышцы спины и брюшного пресса, плавающего в бассейне, получающего массажи 2-3 раза в году, «заработавшего» грыжу диска при подъеме штанги весом 250 кг и, продолжающий после операции вести такой же образ жизни, но с ограничением подъема тяжестей с пожилым мужчиной, страдающим ожирением, ведущим малоподвижный образ жизни, не признающий никаких видов лечения кроме таблеток и, продолжающий этот образ жизни после операции. У каждого из них свой запас прочности. А есть еще несколько человек, у которых три года назад не было грыжи диска, но она появилась в течение этого времени. А если бы их уже оперировали ранее, на другом уровне то это надо оценивать как плохой исход операции? Почему-то человек, не ударивший палец об палец в послеоперационном периоде для того, чтоб остановить течение болезни, склонен все свои проблемы связывать с перенесенной ранее операцией. Болезнь с течением времени прогрессирует. Вначале возникает миофасциальный синдром, далее – артроз, потом – грыжа диска, остеофиты и как исход заболевания – полифакторный стеноз позвоночного канала, часто с нестабильностью в этом же позвоночно-двигательном сегменте.

Но если больному объяснить, что защитить свой позвоночник можно только собственными мышцами с одной стороны и уменьшением на него неадекватных нагрузок – с другой стороны, результат лечения будет другой.

Каковы же принципы послеоперационного лечения? Мы делим послеоперационный период на 4 этапа.

I Этап. Острый послеоперационный. Первые 5-7 дней. Пациента активизируем на 1-3 сутки, разрешаем ходить в корсете. Запрещаем сидеть 1-1,5 месяца для того, чтобы послеоперационная рана зажила без грубых рубцов и в дальнейшем в области доступа не было боли. Через 5 суток больному назначаем ЛФК в положении лежа, направленную на работу мышц спины и брюшного пресса. Ношение корсета назначаем на срок 1-1,5 мес.

II Этап. Ранний послеоперационный. С 7-х суток до 1-1,5 месяцев. Пациент начинает выполнять растяжку ног, рук. Задача состоит в том, чтоб на месте соприкосновения разорванного грыжей диска фиброзного кольца и корешка не возникла спайка между корешком и окружающими тканями. Если корешок все время будет подвижен (а это достигается высокоамплитудными движениями ног), то он не будет подпаян к диску и в дальнейшем у пациента не будет корешковых болей. Так же пациент продолжает выполнять ЛФК в положении лежа и стоя. Обязательно день начинает с утренней разминки 10-15 минут, позволяющей подготовить мышцы к повседневным нагрузкам.

III Этап. Промежуточный. От 1-1,5 мес до 3-6 мес. В начале этого периода больной окончательно снимает корсет. Мышцы спины за время до операции и в послеоперационном периоде ослабли, и после снятия корсета боль в них может усилиться, поэтому назначаем массаж спины и конечностей. Назначаем посещение бани и бассейна. Через 2,5-3 месяца после операции рекомендуем занятия в фитнес клубе: начинать надо с тщательной разминки, потом - упражнения на укрепление спины и брюшного пресса с исключением осевых нагрузок. Рекомендуем плавно нарастающие нагрузки, которые пациент определяет сам. Заканчивать тренировки лучше на кардиотренажоре. К концу этого этапа рекомендуем повторить массаж. Структура занятий следующая: 2 раза в неделю плавание (стремиться плавать не меньше 1 км) и 2 раза – занятия в фитнес клубе. К окончанию III периода пациент должен полностью восстановиться и практически не иметь никаких жалоб. Советуем избавиться от лишнего веса.

IV Этап. Полноценной жизни. Для поддержания качества жизни пациент должен каждое утро начинать с разминки, ходить в бассейн не реже 1 раза в неделю и в фитнес клуб не реже 2-х раз в неделю. Для адекватного восстановления мышц необходимо не реже 2-3 раз в году делать по 10 сеансов массажа и желательно 1 раз в неделю – поддерживающий сеанс. А так же целесообразно регулярное посещение бани. Это основное направление. Все детали подбираются индивидуально с учетом возможностей больного и его сопутствующих болезней.

4. Заключение.

Для оценки результатов хирургического лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков необходимо проводить научное исследование. Для этого нужно определить цель. Для определения влияния определенного фактора на что-то необходимо, чтобы все остальные параметры в исследуемой выборке были одинаковыми, кроме этого фактора. И группа отличалась только разными значениями этого фактора. Если мы хотим определить влияние размеров грыжи диска или способа хирургического лечения на исход через три года – мы должны подобрать пациентов приблизительно одного возраста, с одинаковым уровнем поражения, с одинаковым анамнезом, приблизительно одной весовой категории, с идентичными методами предоперационной диагностики (клиническая картина + МРТ, электрофизиологические методы), которым исключена другая патология (нестабильность, аномалии развития, предшествующие операции, полинейропатии, демиелинизирующие процессы и т.д.), с одинаковым образом жизни и послеоперационной реабилитации в течение этих трех лет. Нельзя смешивать в одну группу больных с одноуровневым и многоуровневым поражением – эти пациенты на заведомо разных стадиях болезни. Необходимо, чтобы все больные были прооперированы по одной методике, лучше – одним хирургом. И тогда еще много факторов будут неучтены (особенности соединительной ткани, наследственность, совершенствование хирургических навыков у хирурга, неординарные ситуации в послеоперационном периоде, и т.д.). Не стоит в эту группу включать пациентов, которым врач сделал операцию не на том уровне, не выявил сопутствующую патологию (нестабильность, спондилолистез) и соответственно сделал не тот объем операции. Для полноценности оценки исходов нужна контрольная группа со всеми теми же параметрами, но не оперированные.

Сделать такое исследование крайне трудно. Поэтому понимание этиологии, патогенеза развития заболевания позволяет не только правильно лечить больных, но и осознавать свою небольшую хирургическую роль в лечении этого заболевания. Лечение должно быть направлено на этиологические, патогенетические факторы развития болезни, а это значит, что значительно больше мы можем помочь больным на ранних этапах заболевания, когда хирургическую стадию болезни еще можно избежать.

Эта статья опубликована в журнале "Consilium medicum" (2009 год, том 11, № 9, с. 5-10).