Черепно-мозговая травма


Черепно-мозговой травмой (ЧМТ) являются повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов сопровождающиеся клинической симптоматикой.

Травматизм занимает 3 место в структуре летальности населения. За последние 15 лет в России смертность от травмы вышла на второе место, обогнав онкологические заболевания. ЧМТ относится к наиболее распространенному виду повреждений и составляет от 36 до 40% от всех видов травм. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, частота ЧМТ ежегодно увеличивается на 2%, при этом отмечается нарастание частоты более тяжелых видов повреждений, что связано с развитием техники, прежде всего средств передвижения, увеличением количества автомашин, урбанизацией населения. В России частота черепно-мозговой травмы составляет 4,5 на 1000 населения в год. Стационарное лечение проходят более 80000 пострадавших в течение года. Черепно-мозговой травме наиболее часто подвержены люди трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет), т.е. наиболее активный контингент населения. Летальность при ЧМТ составляет 5-10% а при наиболее тяжелых формах достигает 41-85%.

Отделение неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского является одним из ведущих учреждений России по оказанию экстренной и плановой нейрохирургической помощи больным с ЧМТ и ее последствиями. Отделение было основано в 1960 году и являлось первым в СССР отделением неотложной нейрохирургии. Лечение пострадавших с ЧМТ является одним из важнейших направлений работы нашего отделения. За 40 лет накоплен огромный опыт в лечении больных с ЧМТ. В течение года в отделении проводят лечение более 1500 пациентам с различными видами черепно-мозговой травмы. Более чем 300 больным проводят хирургические вмешательства по поводу травмы черепа или мозга и их последствий.

В отделении ведется активная научная работа по лечению пострадавших с ЧМТ. В нашем отделении одними из первых в России начали применять дифференцированный подход к лечению пациентов с тяжелой ЧМТ, использовать современные методы нейровизуализации и нейромониторинга, малоинвазивные и функциональные хирургические вмешательства. Хирурги отделения выполняют весь спектр операций при черепно-мозговой травме, включая современные малоинвазивные хирургические вмешательства, операции при краниофациальной травме, переломах основания черепа, ликворрее. Большое внимание уделяется лечению последствий черепно-мозговой травмы. В отделении выполняют операции по поводу посттравматической гидроцефалии с применением современных управляемых шунтирующих систем. Проводят хирургические вмешательства по поводу деформаций лицевого скелета, посттравматической ликвореи, дефектов костей черепа, в том числе сложный краниоорбитальных повреждений.

Больных с ЧМТ госпитализируют в отделение, главным образом, бригадами скорой медицинской помощи после автоавариий или других проишествий. Небольшая часть пострадавших с ЧМТ обращается самостоятельно. При отделении существует выездная нейрохирургическая бригада в составе которой врач – нейрохирург консультирует и в случае необходимости переводит пострадавших с ЧМТ в наш стационар.

В плановом порядке госпитализируют больных с последствиями черепно-мозговой травмы: посттравматическими дефектами черепа, посттравматической эпилепсией, гидроцефалией.

Пострадавшие с черепно-мозговой травмой поступают в приемное отделение института, где после проведения необходимых диагностических обследований решается вопрос о необходимом объеме лечения. Больных в тяжелом состоянии с нарушением жизненно-важных функций госпитализируют в специализированное нейрореанимационное отделение, где проводят все необходимые методы обследования и лечения.

Институт оснащен современным диагностическим оборудованием. Отделения рентгенологии, компьютерной томографии, магнитно- резонансной томографии, ангиографии, нейрофизиологической диагностики работают в круглосуточном режиме, что позволяет в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и выбрать необходимую тактику лечения больных с ЧМТ.

Что необходимо знать пациенту о черепно-мозговой травме

В России основными причинами травмы при ЧМТ являются падение с высоты роста (в 70% случаев в алкогольном опьянении) и криминальная травма- около 65 %. На дорожно-транспортные проишествия (ДТП) (водители, пассажиры и пешеходы) приходится еще около 20%.

Механизмы травмы в значительной степени различаются у молодых и пожилых пострадавших, а также зависят от времени года. Летом преобладает «криминальная» травма» у молодых пострадавших, зимой травма черепа и мозга чаще регистрируется у пациентов старших возрастных групп и ведущей причиной являются падения с высоты роста. Пик пострадавших в ДТП приходится на январь и сентябрь и отмечается значительный спад в летние месяцы.

Травма мозга чаще возникает в месте приложения травмы, однако в значительном числе повреждения возникают на противоположной стороне черепа в зоне противоудара (рис. 1).

Различные механизмы получения черепно-мозговой травмы

Рис. 1. Различные механизмы получения черепно-мозговой травмы.

В зависимости от степени тяжести выделяют следующие виды черепно мозговой травмы:
  • легкая: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени
  • средней степени тяжести: ушиб головного мозга средней степени тяжести
  • тяжелая: ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга.

    Также выделяют изолированную (когда отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (одновременное наличие ЧМТ и повреждений других органов и систем) и комбинированную черепно-мозговую травму (если одновременно воздействует несколько видов энергии – механическая, лучевая, химическая и т.д.).

    К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности кожных покровов головы, к открытой – когда имеются раны мягких тканей головы. Проникающей называется черепно-мозговая травма сопровождающаяся повреждением твердой мозговой оболочки, что может сопровождаться истечением спиннномозговой жидкости (ликворрея) или проникновением воздуха в полости черепа. При открытой и особенно проникающей черепно-мозговой травме значительно чаще могут развиваться гнойно- инфекционные осложнения.

    По видам повреждений мозга выделяют:
    1. Сотрясение головного мозга
    2. Ушиб головного мозга:
      • ушиб мозга легкой степени
      • ушиб мозга средней степени
      • ушиб мозга тяжелой степени
    3. Сдавление головного мозга:
      • внутричерепная гематома
      • вдавленный перелом
    4. Диффузное аксональное повреждение мозга (ДАП)
    5. Сдавление головы.
    Сотрясение мозга - это состояние, возникающее чаще вследствие воздействия небольшой травмирующей силы и характеризуется преобладанием обратимых функциональных изменений головного мозга. Встречается почти у 70% пострадавших с ЧМТ. При сотрясении пострадавшие обычно кратковременно утрачивают сознание - от 1-2 до 10-15 минут или снижением степени бодрствования. Больных беспокоит головная боль, тошнота, реже рвота, головокружение, слабость, болезненность при движении глазных яблок. Пострадавшие часто не помнят обстоятельств произошедшего. Симптомы сотрясения мозга по прошествии 5-8 дней проходят. Следует помнить, что схожую клинику могут иметь и более тяжелые формы черепно-мозговой травмы- ушибы головного мозга и внутричерепные гематомы. Несмотря на то, сотрясение головного относится к легкой ЧМТ, до 50% пострадавших имеет различные остаточные явления, снижающие их трудоспособность. Пациенты с сотрясением головного мозга должны быть обязательно осмотрены нейрохирургом или неврологом, который определяет необходимость проведения дополнительных исследований – КТ или МРТ головного мозга, электроэнцефалографии. Сотрясение головного мозга является единой формой и не подразделяется на степени тяжести.

    Ушиб головного мозга - при этом виде черепно-мозговой травмы происходит повреждение вещества мозга, чаще с кровоизлиянием. По клиническому течению и выраженности повреждения мозговой ткани ушибы мозга разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени.

    Ушиб головного мозга легкой степени. Повреждение вещества мозга при данном виде патологии минимально. У 25% пациентов выявляется переломы черепа. Жизненно-важные функции (дыхание, сердечная деятельность) не нарушены. При КТ головного мозга чаще патологических изменений не обнаруживается, однако могут наблюдаться очаги посттравматической ишемии. Неврологическая симптоматика выражена умеренно и регрессирует в срок от 2 до 3 недель.

    Ушиб головного мозга средней степени тяжести - значительно более тяжелый вид травмы. Возможны нарушения психической деятельности и преходящие расстройства жизненно-важных функций (бради- или тахикардия, повышение артериального давления). Определяется менингеальная и очаговая симптоматика (нарушения зрачковых реакций, парезы конечностей, патологические стопные рефлексы). При ушибе средней степени тяжести при КТ нередко обнаруживают переломы свода и основания черепа, признаки субарахноидального кровоизлияния и небольшие очаговые изменения вещества мозга соответствующие очагу ушиба (рис. 2). В процессе лечения на повторной КТ эти изменения подвергаются обратному развитию.

    Геморрагический ушиб правой лобной доли головного мозга средней степени тяжести при КТ

    Рис. 2. КТ головного мозга. Аксиальный срез. Геморрагический ушиб правой лобной доли головного мозга средней степени тяжести.

    Ушиб головного мозга тяжелой степени. Мозговое вещество повреждается в значительном объеме. Очаги кровоизлияния могут захватывать несколько долей мозга. Пострадавшие утрачивают сознание на срок от нескольких часов до нескольких недель. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно-важных функций вследствие чего больных госпитализируют в реанимационные отделения. На КТ часто обнаруживают переломы свода и основания черепа, массивное субарахноидальное и внутрижелудочковое кровоизлияние, очаги ушиба мозга большого объема, внутричерепные гематомы (рис. 3).

    Ушиб головного мозга тяжелой степени при КТ

    Рис. 3. КТ головного мозга, аксиальный срез. Ушиб головного мозга тяжелой степени. В обеих лобных долях визуализируются очаги ушиба и размозжения мозга.

    Диффузное аксональное повреждение мозга. К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение мозга (ДАП). Наиболее часто ДАП развивается при автомобильных авариях. При диффузном аксональном повреждении мозга происходит повреждение или разрыв длинных отростков нервных клеток- аксонов, нарушение проведения нервного импульса. У пострадавших с диффузным аксональным повреждением имееется первичное повреждение ствола мозга при котором нарушаются витальные функции- дыхание, кровообращение и пациент требует обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции. Снижение степени бодрствования является характерным клиническим признаком ДАП и у 25% пострадавших длительность утраты сознания превышает 2 недели. Летальность при диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у выживших развивается апаллический синдром- т.е функциональное разобщение ствола мозга и больших полушарий. В таком состоянии больные могут находиться в течение длительного времени.

    При КТ и МРТ при диффузном аксональном повреждении выявляют отек мозга, на фоне которого обнаруживают мелкие геморрагические очаги в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах (рис. 4).

    Диффузное аксональное повреждение мозга при МРТ

    Рис. 4. МРТ головного мозга, коронарный срез. Диффузное аксональное повреждение мозга. На фоне отека мозга в мозолистом теле визуализируются небольшие очаги повышенного МР-сигнала (кровоизлияние).

    Сдавление головного мозга происходит за счет скопления крови - образования гематом в полости черепа и уменьшения внутричерепного пространства. Особенностью клинического течения сдавления головного мозга является проявление клинической симптоматики не сразу после травмы а через определенный промежуток времени (так называемый "светлый промежуток", который характеризуется периодом относительно нормального самочувствия).

    В зависимости от анатомических взаимоотношений костей черепа и твердой мозговой оболочки выделяют:
  • эпидуральные гематомы которые локализуются над твердой мозговой оболочкой;
  • субдуральные гематомы – образуются между твердой мозговой оболочкой и веществом мозга, на КТ имеют вид серповидной зоны, нередко распространяющиеся на все полушарие;
  • внутримозговые гематомы – расположены в веществе мозга, на КТ имеют округлую или неправильную форму повышенной плотности (рис. 5).
    Эпидуральная гематома при КТ а) Субдуральная гематома при КТ б) Внутримозговая гематома при КТ в)

    Рис. 5. КТ головного мозга, аксиальные срезы: а) эпидуральная гематома; б) субдуральная гематома; в) внутримозговая гематома.

    При сдавлении головного мозга происходит ущемление ствола головного мозга в естественно жестких структурах черепа и твердой мозговой оболочки вследствие чего происходит нарушение жизненно-важных функций дыхания и кровообращения. Поэтому сдавление головного мозга является показанием к неотложному оперативному вмешательству с целью устранения гематомы, вызывающей компрессию и предотвращения дальнейшего вклинения ствола мозга.

    Диагностика ЧМТ

    Установление точного диагноза характера повреждений головного мозга и костей свода и основания черепа при ЧМТ имеют первостепенное значение - это предопределяет исход травмы, вероятность возникновения различных осложнений (ликворея, менингит, судорожный синдром и пр.).

    В первые часы травмы установить точный диагноз бывает очень сложно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших, сочетанной травмой, часто алкогольным опьянением больных.

    Наиболее часто встречающиеся признаки встречающиеся у пациентов с черепно-мозговой травмой:
  • утрата сознания
  • головная боль
  • повреждение (ссадины, раны, кровоподтеки) мягких тканей головы
  • выделения жидкости из носа или ушей
  • кровоподтеки в заушной области или вокруг глаз (рис. 6).

    Признаки перелома основания черепа: парез правого лицевого нерва а) Признаки перелома основания черепа: параорбитальные гематомы б) Признаки перелома основания черепа: позадиушная гематома в)

    Рис. 6. Признаки перелома основания черепа: а) искривление лица (парез правого лицевого нерва); б) параорбитальные гематомы; в) позадиушная гематома.

    Современные методы нейровизуализации- компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют в короткие сроки с высокой точностью определить вид, объем, локализацию травматических повреждений черепа и мозга. Показания к применению этих методов обследования определяет врач-нейрохирург после осмотра больного.

    Для уточнения степени тяжести повреждения мозга, диагностики гнойного-воспалительных изменений проводят спинномозговую пункцию.

    Лечение ЧМТ

    В зависимости от степени тяжести, объема и локализации повреждения при лечении пациентов с ЧМТ возможны следующие виды лечения:
  • хирургическое;
  • консервативное.

    При хирургическом методе лечения травматическая гематома или участок поврежденного вещества мозга удаляется после вскрытия полости черепа - трепанации черепа.

    Трепанация бывает резекционной, после которой в черепе остается отверстие и костно-пластической, когда выпиленный костный лоскут укладывают на место, прикрывая им трепанационное окно (рис. 7). Если по каким-либо причинам костный лоскут сохранить невозможно (например, наличие вдавленного перелома в месте предполагаемой трепанации), то трепанационное отверстие закрывают инородным материалом (акриловыми пластмассами, медицинским цементом, металлической пластиной и др.). Такая трепанация называется аллопластической. Таким образом, при пластических операциях костный дефект в черепе закрыт. Отдельно выделяют декомпрессивную трепанацию черепа, целью которой является создание дополнительного резервного внутричерепного пространства при нарастающем отеке мозга после удаления травматического очага. Декомпрессивную трепанацию черепа выполняют путем удаления фрагмента костей свода черепа, рассечения, а затем пластики ТМО. Резекционную трепанацию выполняют путем резекции кусачками или выпиливания костного лоскута из фрезевых отверстий пилой Джили и удалением его.

    КТ больного с острой субдуральной гематомой и очагом ушиба мозга справа и острой субдуральной гематомой слева а) КТ того же больного после операции - двусторонней костно-пластической трепанации черепа, гематомы удалены б)

    Рис. 7. а) КТ больного с острой субдуральной гематомой и очагом ушиба мозга справа и острой субдуральной гематомой слева. б) КТ того же больного после операции - двусторонней костно-пластической трепанации черепа, гематомы удалены.

    При хирургическом лечении хронических гематом применяется метод наружного дренирования. В этом случае трепанация черепа не проводится, гематомы дренируют через небольшое фрезевое отверстие.

    Использование локального фибринолиза для удаления травматических внутричерепных гематом представляет собой принципиально новую оригинальную технологию их хирургического лечения, впервые в России разработанную и использованную в клинической практике отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

    При данном методе лечения в полость травматической гематомы через небольшое отверстие в черепе (фрезевое отверстие) вводится пепарат, растворяющий кровяные сгустки. Лизированные сгустки крови выводят через катетер. Процесс удаления гематомы занимает от 24 до 48 часов. Катетер подводят к гематоме при помощи безрамной нейронавигационной системы, позволяющей выполнять манипуляции с точностью до 1 мм и тем самым избежать травматизации мозга (рис. 8).

    Эндоскопическая аспирация и дренирование травматической ВМГ: КТ до операции а) Эндоскопическая аспирация и дренирование травматической ВМГ: эндоскопическая аспирация гематомы б) Эндоскопическая аспирация и дренирование травматической ВМГ: полость гематомы, вид в эндоскоп в) Эндоскопическая аспирация и дренирование травматической ВМГ: дренаж, установленный в полость гематомы г)

    Рис. 8. Эндоскопическая аспирация и дренирование травматической внутримозговой гематомы правой лобной доли: а) ВМГ правой лобной доли при КТ; б) эндоскопическая аспирация гематомы: интраоперационное фото; в) полость гематомы: вид в эндоскоп; г) дренаж, установленный в полость гематомы: интраоперационное фото.

    Хронические травматические гематомы удаляют с использованием метода нейроэндовидеоскопии. В полость гематомы вводят нейроэндоскоп, оснащенный специальной оптикой, позволяющей осмотреть стенки, выявить и устранить источник кровотечения. Операцию также выполняют через фрезевое отверстие.
  •