Повреждения периферических нервов верхних и нижних конечностей


Повреждения периферических нервов верхних и нижних конечностей являются одним из частых и тяжелых видов травмы, хотя и в большинстве случаев не представляют угрозы для жизни в изолированной форме, но способны приводить к длительной потере трудоспособности с высокой частотой инвалидизацией пострадавшего.

Так, Н.И. Пирогов писал: «Кто имел дело с повреждением нервных стволов, тот знает, как медленно и плохо восстанавливается их отправление, с какими мучениями соединено бывает образование рубца и как часто раненые остаются на целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного ствола». Многие изменения произошли со времен деятельности великого российского хирурга и анатома, основоположника военно-полевой хирургии, непосредственного участник Севастопольской обороны (1854-1855), франко-прусской (1870-1871) и русско-турецких (1877-1878) войн. Однако и сейчас, в связи с ростом «бытовой» травмы, дорожно-транспортных происшествий, велосипедной травмы, огнестрельных ранений мирного времени, ятрогенных повреждений, восстановительная хирургия повреждений и заболеваний периферических нервов имеет важное социально-экономическое значение в государственном масштабе и является надеждой пострадавшего на улучшение качества жизни, как в бытовой, так и в профессиональной среде.

В России ежегодно в операциях по поводу травмы нервов нуждается от 4 до 7 тысяч человек. По данным разных авторов, травмы нервов наблюдаются от 1% до 10% случаев от общего травматизма. Различные ранения конечностей сочетаются с травмами нервных стволов в 1,5% случаев, и в 20% случаев при более тяжелых повреждениях, сопровождающихся переломами костей. При этом около 60% пострадавших остаются инвалидами со стойкой утратой трудоспособности.

Многочисленные и запутанные анатомические варианты периферической нервной системы затрудняют понимание ее строения, что приводит к значительному числу ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике.

Больные не всегда могут получать своевременную и квалифицированную медицинскую помощь и обращаются к нам после выписки из общехирургических, травматологических стационаров с анатомофункциональным и нейро-моторным дефицитом. Так как показания, сроки и объем оперативного вмешательства на поврежденном нерве могут быть определены лишь после детального клинико-неврологического и электрофизиологического исследования, а в определенных случаях и с применением других методов диагностики (УЗИ, МРТ, КТ-миелография и пр.).

Далеко не всегда повреждения нерва являются изолированными, в 12%-15% случаев повреждение периферических нервов сочетаются с ранениями магистральных сосудов, в 20%-29% – сухожилий, 14-25% – трубчатых костей, других органов и систем, что затрудняет оценку степени повреждения нервов на момент поступления больного в отделение неотложной помощи и определение тяжести его состояния. Это заставляет врачей экстренной службы акцентировать внимание на задачах, связанных с лечением опасных для жизни повреждений, оставляя вопрос о диагностике и восполнении утраченных функций верхних или нижних конечностей до стабилизации состояния пациента и устранения жизнеугрожающих осложнений. Это является оправданным, так как большинство отечественных и зарубежных специалистов считают, что первичый шов нерва во время первичной хирургической обработки раны оправдан только при совокупности целого ряда условий, таких как:
  1. уточненный неврологический и электрофизиологический диагноз (что порой является затруднительным по причине недостаточного технического оснащения, недостаточного обеспечения специализированным медицинским персоналом в клиниках, не имеющих нейрохирургических подразделений);
  2. наличие специалиста со знанием топографической анатомии периферических нервов, способного выполнить точную диагностику степени, характера и уровня повреждения нерва, с достаточным хирургическим опытом для выполнения адекватной интраоперационной диагностики с определением протяженности повреждения нервного ствола;
  3. чистая рана (резанная, колото-резаная, рубленная и пр.);
  4. опыт хирурга в данной области;
  5. время для выполнения технически сложной микрохирургической операции;
  6. наличие микрохирургического инструментария, тонкого шовного материала;
  7. наличие возможности наблюдать за больным на протяжении, по крайней мере, одного года с выполнением электронейромиографического контроля за качеством восстановления функции нервно-мышечного аппарата для своевременного уточнения показаний к повторной операции, если первая не принесла успеха.
Следует помнить, что операция только создает условия для восстановления проводимости нерва. Поэтому последующее лечение должно быть направлено на усиление процесса регенерации и требует комплексного подхода, участие таких специалистов, как врачей лечебной физкультуры, физиотерапевтов, неврологов, реабилитологов.

Как писал Профессор J.T. Goodrich, признанный человеком года США в 2004 году, по мнению журнала «People», после шва нерва надо лечить столь долго, сколько возможно.

Известий специалист в области восстановительной хирургии повреждений и заболеваний периферических нервов H. Seddon пишет: «Следует отметить, что даже грубо поврежденный нерв может восстановить свою функцию в некоторой степени без выполнения операции. Однако это восстановление будет худшим, нежели после его реконструкции».

Отечественный специалист в области повреждений периферических нервов Говенько Ф.С. показал на большом числе удачно в той или иной степени оперированных им пациентах, что в 70 % случаях травмы нервных стволов различного характера хирургические вмешательства являются необходимыми.

В отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского проводится активная работа по восстановительной нейрохирургии у пациентов с травмой периферических нервов при всех видах их повреждений, а именно:
  1. при открытых повреждениях (раны);
  2. при закрытых повреждениях;
  3. при комбинированных повреждениях;
  4. при травмах в результате врачебных действий во время операций и различных медицинских процедурах (ятрогенные повреждения).
Хирургические вмешательства выполняются во все сроки после травмы. Вид операции может зависеть от периода повреждения периферического нервного ствола. Выделяют:
  • Острый (первые 3 недели после травмы) период. Когда истинное нарушение функций нерва еще не ясно по причине необъективности клинико-инструментальных методов диагностики на данном этапе травматической болезни нерва, обусловленной рядом патогенетических, морфолокических и нейрофизиологических законов восходящей и низходящей дегенерации нервного ствола, описанных Waller в 1850 году. В этом периоде возможно выполнение оперативного вмешательства либо в самые ранние сроки (непосредственно после получения травмы) при наличии открытой раны и визуального подтверждения нарушения структурной непрерывности нервного ствола при сохранении целостности центрального и периферического отрезков нерва (что возможно при выполнении первичной хирургической обработки) – так называемый первичный шов. Либо выполнение первично-отсроченного шва (2-4-е сутки после ранения), когда минует инкубационный период раневой инфекции, и рана может зажить первичным натяжением (например, в случае укушенных ран). Вышеупомянутые сроки являются наиболее благоприятными в отношении исходов при открытых ранениях нервов с нарушением их целостности.
  • Ранний (от 3 недель до 2-3 месяцев), в этом периоде выявляется истинный характер нарушении функции нерва, будь то открытое или закрытое его повреждение, появляется возможность с достаточной точностью определить уровень, степень, характер и протяженность повреждения нервного ствола, что позволяет определиться с видом лечения, консервативное или хирургическое, а при выборе последнего, запланировать объем оперативного вмешательства и рассчитывать на хороший исход, так как в первые 3 месяца после ранения наблюдается наибольшая активность регенеративных процессов в поврежденных нервах.
  • Промежуточный (подострый) период – от 2-3 до 6 месяцев. Если операция не выполнена в ранний и подострый периоды, ее можно предпринять и в более поздние сроки, однако, по данным многих авторов, степень полезного восстановления поврежденного нерва после его шва позднее 6-ти месяцев встречается реже, а в связи с прогрессивным увеличением диастаза концов пересеченного нерва, заставляет прибегать к более сложной технике реконструкции, которая так же неблагоприятно влияет на исход.
  • Поздний период (от 6 месяцев до 3-5 лет). В этот период происходит медленная регенерация нерва, в частности, после оперативного вмешательства.
  • Отдаленный (резидуальный) период – с 3-5 лет после травмы. Дальнейшее восстановление функций нерва невозможно. Оправдано выполнение операции на сухожильно-мышечном аппарате с целью улучшит функцию конечности при непоправимых повреждениях нервных стволов.
В отделении проводят следующие виды восстановительных операциях при травмах периферических нервов:

Невролиз.
  • внешний (выделение нерва, декомпрессия, иссечение эпиневрия),
  • внутренний (внешний невролиз, иссечение рубцов между пучками и пучковыми группами).

  • невролиз: интраоперационное фото невролиз: интраоперационное фото

    Рис. 1. Интраоперационные фотографии доступа к первичным стволам плечевого сплетения при нервролизе и декомпрессии (синдром верхней апертуры грудной клетки).

    Шов нерва.
    Межпучковый шов – в местах разветвления нервов (локтевой, малоберцовый).

    При частичном повреждении нерва, измененные его участки иссекают. Если дефект не превышает 10 мм и возможно наложить шов конец-в-конец, выполняют частичный шов нерва.

    шов левого лучевого нерва: интраоперационное фото

    Рис. 2. Интраоперационная фотография шва левого лучевого нерва.

    Межпучковая аутопластика.
    Межпучковую аутопластику проводят только при очень больших дефектах нервной ткани.

    Лучшие трансплантанты – тонкие кожные нервы:
    • икроножный,
    • наружный/внутренний кожный нерв плеча/предплечья,
    • дистальный конец поверхностного малоберцового нерва,
    • тыльная ветвь локтевого нерва,
    • задний кожный нерв бедра,
    • большой скрытый нерв.

    межпучковая аутопластика большеберцового нерва: интраоперационное фото

    Рис. 3. Интраоперационная фотография межпучковой аутопластики большеберцового нерва (в качестве аутотрансплантов использованы 4 отрезка латерального икроножного кожного нерва длиной по 8 см).

    Невротизация.
    В периферический конец поврежденного нерва вшивают центральный конец другого нервного ствола, расположенного вблизи или на отдалении, считающийся функционально менее значимым, чем поврежденный ствол.

    Нерв, который вшивают в периферический конец поврежденного нерва, называют невротизатором.

    Виды невротизаций:
    • от нерва к нерву,
    • от нерва к мышце,
    • от нормальной мышцы к денервированной.

    Невротизацию применяют при непоправимых повреждениях нерва, когда реконструкция нерва не представляется возможной.

    Ортопедические операции при непоправимых повреждениях нервных стволов.

    Также в институте выполняются операции при так называемых «туннельных невропатиях» или компрессионно-ишемических невропатиях. При синдромах:
    • карпального канала,
    • кубитального канала,
    • верхней аппертуры грудной клетки,
    • передней лестничной мышцы,
    • грушевидной мышцы и т.д.
    Можно выделить 3 формы клинического течения компрессионно-ишемических невропатий (туннельного синдрома):
    1. Чувствительная, когда больной отмечает болезненность, гипо- или гиперэстезию в зоне иннервации заинтересованного нервного ствола.
    2. Двигательная, кода развивается слабость мышц иннервируемых компримированным нервов.
    3. Смешанные, когда выявляются и чувствительные двигательные расстройства.
    Наиболее эффективным оперативное вмешательство считается при чувствительных и смешанных формах невропатий. Хирургическое вмешательство заключается в декомпрессии нерва и/или формировании его нового ложа.