Черепно-челюстно-лицевая травма
Черепно-челюстно-лицевые (Cranio-Maxillo-Facial) повреждения наиболее часто сочетаются с черепно-мозговой травмой. Отделение неотложной нейрохирургии осуществляет хирургическое лечение этой группы пациентов. Наиболее частой причиной повреждений являются дорожно-транспортные происшествия, насильственная травма, падение с высоты.
Неотложную помощь осуществляем при челюстно-лицевых повреждениях сочетанных с черепно-мозговой травмой и сочетанных черепно-лицевых повреждениях. Операции выполняем в срочном порядке, первично-отсроченном периоде. Осуществляем ранние вторичные операции, а также операции при отдаленных последствиях черепно-лицевой травмы. В этот период временные нарушения анатомии и функции приобретают устойчивый характер, наступает – деформация лицевого скелета и нарушение системных функций: жевательного аппарата, височно-нижнечелюстного сустава (рис. 1), верхних дыхательных путей (рис. 2, рис. 3), органов зрения (рис. 4, рис. 5) неврологические нарушения и эстетические пороки.
Рис. 1. КТ: травматическая деформация мыщелка левого суставного отростка нижней челюсти, травматический дизартроз левого височно-нижнечелюстного сустава.
Рис. 2. КТ: повреждение левой верхнечелюстной (гайморовой) придаточной пазухи носа.
Рис. 3. КТ: повреждение правой верхнечелюстной (гайморовой) придаточной пазухи носа.
Рис. 4. КТ: травматическая деформация левой глазницы – скулоорбитального комплекса.
Рис. 5. Повреждение правой глазницы. Смещенные интраорбитально костные фрагменты (латеральной стенки) вызывают компрессию содержимого глазницы – глазного яблока, мышц, сосудов, нервов, клетчатки. Препятствуют работе глазодвигательного аппарата, физиологической экскурсии глазного яблока, трофике сетчатки и других тканей. а) КТ, коронарная проекция - до операции; б) КТ 3D реконструкция, передненижняя проекция – до операции; в) КТ 3D реконструкция - после операции репозиции и иммобилизации фрагментов скулоорбитального комплекса титановыми пластинами и дефекта височной кости – титановой сеткой.
Реконструктивно-восстановительное хирургическое лечение выполняем в остром периоде, при ближайших и отдаленных последствия травмы.
Применяем современнейшие аппараты и технологии, КТ и МРТ, ультразвуковое исследование, ангиографию (рис. 6) и др. современные методы диагностики, а так же работаем над их совершенствованием. Нами создан алгоритм лучевой диагностики, позволяющий оптимально провести визуализацию повреждений лица и черепа у пострадавших, пребывающих в состояния отягощения черепно-мозговыми повреждениями и нарушениями анатомо-физиологических функций. Разработанная и принятая (совместно с отделением лучевой диагностики ) технология реализована в повседневной диагностической практике (рис. 7).
Рис. 6. Резаная рана правой височной области, проникающая в полость черепа в области передней черепной ямки. Ангиограмма черепа с ножом.
Рис. 7. 3D-КТ: высокий уровень лучевой визуализации состояния опорных тканей лицевого и мозгового черепа.
Оказываем помощь при острой травме любого происхождения, в том числе огнестрельной, ожоговой и комбинированной, при наличии в ранах инородных тел (предметы) (рис. 8, рис. 9, рис. 10). Выполняем первичную хирургическую обработку – перевод открытых костных ран в закрытые, осуществляем репозицию костных фрагментов при:
- одиночных переломах отдельных костей (рис. 11);
- множественных переломах отдельных костей (рис. 12);
- множественных переломах нескольких костей лица (рис. 13);
- множественных переломах лицевого и мозгового черепа (рис. 14, рис. 15, рис. 16, рис. 17, рис. 18).
Рис. 8. Инородное тело (армированное стекло) левой глазницы проникающее в переднюю черепную ямку обнаруженное у пострадавшего через 1 год после травмы и потери зрения: а) КТ 3D реконструкция до операции; б) интраоперационное фото - извлечение инородного тела.
Рис. 9. Колотая рана головы, проникающая в полость передней черепной ямки, в полости обеих глазниц содержащая инородное тело – прут железной арматуры, достигающий кожи противоположной височной области: а) рентгенограмма в прямой проекции; б) больной перед операцией - первичной хирургической обработки раны и извлечения инородного тела.
Рис. 10. Колоторезаная рана правой височной области, содержащая инородное тело – нож, проникающий в переднюю черепную ямку (вид больного перед операцией).
Рис. 11. КТ: одиночный перелом одной кости – перелом со смещением правого мыщелкового отростка нижней челюсти.
Рис. 12. Множественный перелом одной кости – перелом суставного отростка и подбородка справа, левого угла нижней челюсти. Возникло четыре фрагменты, все смещены. КТ 3D реконструкция нижней челюсти в двух проекциях: а) вид спереди; б) вид снизу.
Рис. 13. Множественные переломы костей лица. Перелом верхней челюсти, скуловых и лобной костей. КТ 3D реконструкция в двух проекциях: а) прямая; б) боковая.
Рис. 14. Множественный перелом костей лицевого и мозгового черепа. Полный отрыв лицевого черепа от мозгового черепа, черепо-лицевое разъединение или черепно-лицевой дизостоз, классический тип Фор-III. Перелом нижней челюсти. КТ 3D реконструкция в трех проекциях: а) прямая; б), в) боковые.
Рис. 15. Перелом передней черепной ямки и правого скулоорбитального комплекса: КТ, коронарная проекция.
Рис. 16. Реконструктивно-восстановительное лечение, произведена реконструкция деформированных костей и фрагментов лицевого черепа, пластика нижней стенки правой глазницы аутотрансплантатом – фрагментом кортикальной пластинки кости черепа, пластика передней стенки лобной пазухи титановой сеткой. Фрагменты глазницы и альвеолярные отростки верхней челюсти скреплены титановыми пластинами. Прикус фиксирован в физиологической окклюзии фиксирующими титановыми винтами и межчелюстной тягой. Рентгенограммы черепа в различных проекциях в послеоперационном периоде.
Рис. 17. Множественная черепно-лицевая травма. Линия перелома и диастаз между фрагментами проходит через теменную, лобную, решетчатую кости, через верхнюю челюсть и нижнюю челюсть. Перелом левого орбитального комплекса (скулоорбитальный, назо- и лобноорбитальный), назоэтмоидального комплекса, правого скулоорбитального комплекса: а) КТ в прямой проекции до операции; б) КТ в передне-верхней проекции до операции; в) КТ после 1-го этапа хирургического лечения – репозиции и иммобилизация фрагментов лобной кости.
Рис. 18. Множественная черепно-лицевая травма. Множественный оскольчатый перелом лицевого скелета. Смещение средней зоны лицевого скелета влево. Оскольчатый двухсторонний перелом нижней челюсти: перелом подбородочного отдела с дислокацией к подъязычной кости, перелом головок мыщелковых отростков: а) КТ в аксиальной проекции; б) 3D-КТ.
Выработан алгоритм (технология) хирургической помощи тяжелым больным в условиях осуществления им реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Используем методы, которые позволяют реаниматологам-анестезиологам и нейрохирургам беспрепятственно проводить диагностические исследования, лечебные мероприятия и манипуляции. При этом обеспечиваются гигиенические условия в полости рта (десен и зубов) и верхних дыхательных путей у больных неспособных обеспечивать это самостоятельно, а так же уход за больными.
При потере костной ткани или необратимом разрушении её фрагментов в остром периоде краниофациальной травмы, реконструктивные операции, выполняемые нами, позволяют избежать повторных операций, направленных на пластику костей лицевого скелета, и сократить период лечения. При возникновении дефектов костных тканей по показаниям применяем различные методы пластической восстановительной хирургии. Пластика осуществляется ауто- (в том числе из фрагментов поврежденной кости или из интактных участков костей черепа) и/или аллотрансплантатами (органические материалы, титан) (рис. 19).
Рис. 19. а) КТ до операции: сочетанное черепно-лицевое повреждение - перелом проникающий в переднюю черепную ямку, возникновение дефекта костной ткани; б) интраоперационное фото: пластическое восстановление анатомии черепа органическим аллоплантом.
Многие пациенты обращаются к нам после выписки из общехирургических, травматологических, нейрохирургических стационаров с анатомофункциональным и косметическим дефицитом. Им выполняем реконструктивно- восстановительные операции.
Своевременная полная диагностика и хирургическое лечение позволяют предупредить возможные осложнения и/или восстановить как анатомию, так и функцию жевательного аппарата, верхних дыхательных путей, глазодвигательного аппарата, работу височно-нижнечелюстных суставов (рис. 20, рис. 21, рис. 22), восстановить эстетический облик пациента.
Рис. 20. КТ: восстановление мыщелкового (суставного) отростка в результате операции репозиции и фиксации фрагментов титановой пластиной. Восстановлена анатомия правого височно-нижнечелюстного сустава.
Рис. 21. КТ в коронарной проекции: перелом головки правого мыщелкового (суставного) отростка со смещением его в подвисочную ямку. Укорочение вертикальной ветви нижней челюсти. Повреждение височно-нижнечелюстного сустава.
Рис. 22. Перелом мыщелковых (суставных) отростков нижней челюсти, правый имеет медиальное смещение: а) КТ в аксиальной проекции; б) 3D КТ.
Хирургическое лечение челюстно-лицевой хирург выполняет в содружестве с нейрохирургом. При необходимости хирургическая бригада расширяется, включая офтальмолога и/или оториноляринголога. Современные методы хирургического лечения переломов лицевого черепа позволяют обеспечить доступ ко всем отделами лицевого скелета, точную репозицию отломков, надежную фиксацию с применением титановых мини- и микропоастин, аутотрансплантатов, биодеградирующих имплантов.
Применяемые в клинике современные методы диагностики и технологии лечения адаптированны к контингенту больных с черепно-челюстно-лицевыми повреждениями сочетанными с черепно-мозговой травмой, позволяют достичь желанных результатов.