Хирургическая профилактика ишемического инсульта у пациентов с заболеваниями магистральных артерий шеи
Сосудистые заболевания головного мозга – одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем, большая значимость которой определяется высоким удельным весом сосудистых заболеваний головного мозга в структуре заболеваемости и смертности населения, причиной больших потерь из-за временной нетрудоспособности и первичной инвалидности. По данным Всемирной организации здравоохранения в последнем десятилетии двадцатого века мозговой инсульт ежегодно лишал жизни 5 миллионов человек. Еще почти столько же из числа 15 миллионов выживших после него становились инвалидами. В экономически развитых странах смертность от таких заболеваний занимает в структуре общей смертности второе-третье место. Смертность от нарушений мозгового кровообращения в России остается одной из самых высоких в мире. Ежегодно в мире переносят инсульт более 6 миллионов человек, из них 400-450 тысяч регистрируется только в России. Инсульт является абсолютно лидирующей причиной инвалидизации населения. Из всех острых нарушений мозгового кровообращения 80% составляет ишемический инсульт.
В экономически развитых странах несколько десятилетий тому назад наблюдалась аналогичная ситуация, но вследствие осуществления в государственных масштабах профилактических мер против атеросклероза в этих странах положение дел коренным образом изменилось – смертность от сердечно-сосудистых причин сократилась в 2 раза и более, резко возросла средняя продолжительность жизни населения.
В настоящее время доказано, что большая часть острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу являются осложнениями атеросклероза артерий большого и среднего калибра (чаще всего шейного отдела внутренней сонной артерии). Атероматозные бляшки поражают главным образом крупные (дуга аорты) и средние артерии, особенно в местах их деления (бифуркация общей сонной артерии). Атеросклеротическая бляшка может расти и закупоривать просвет артерии, часто этот процесс ускоряется вследствие присоединения тромбоза на поверхности бляшки. Тромб, или его часть, могут оторваться от места своего прикрепления и с кровотоком попасть в артерии непосредственно головного мозга, приводя к их закупорке и, как следствие, к появлению клинических проявлений острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Клинические проявления ОНМК могут быть временными (преходящими или транзиторными) и регрессировать через некоторое время. В случае развития полноценного инсульта клинические проявления остаются и часто приводят к значимому снижению качества жизни больного, а зачастую и к инвалидности.
Атеросклеротическое поражение артерий на начальном этапе может и не давать явной клинической симптоматики, обусловливая, тем не менее, несомненную опасность развития мозговых ишемических эпизодов в будущем. Согласно этим клиническим особенностям пациентов с атеросклерозом магистральных артерий головы условно делят на симптомные и асимптомные соответственно.
Симптоматика преходящих нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу
- Преходящая монокулярная слепота - внезапное снижение зрения или его полная утрата на стороне пораженной сонной артерии. У больных с ее субтотальным сужением эпизоды внезапного ощущения "шторы" или "заслонки" в глазу иногда провоцируются ярким солнечным светом, бликами и т.д.
- Оптико-пирамидный синдром - вместе с монокулярной слепотой отмечаются кратковременная слабость и онемение в противоположных конечностях.
- Контрлатеральный брахио-фациальный парез - слабость и/или нарушение чувствительности в кисти и легкий центральный парез мускулатуры нижней половины лица.
- В случаях поражения левой внутренней сонной артерии у праворуких больных порой происходят эпизоды негрубых нарушений речи.
- Значительно реже преходящие нарушения мозгового кровообращения протекают с кратковременными (1-5 минут) судорогами в конечностях, противоположных пораженной сонной артерии.
При полноценном инсульте в одном из полушарий головного мозга развиваются стойкие нарушения двигательной и чувствительной функций противоположных конечностей и мимической мускулатуры с противоположной стороны, при левополушарном инсульте у праворуких пациентов могут развиваться грубые нарушения речи.
При обследовании у таких пациентов чаще всего выявляются выраженные атеросклеротические изменения в сонных артериях (рис. 1).
Рис. 1. КТ-ангиограммы сонных артерий, пораженных атеросклерозом: а) КТ-ангиограмма в 3D режиме: 1 – внутренняя сонная артерия, 2 – атеросклеротическая бляшка, 3 – общая сонная артерия, 4 – наружная сонная артерия; б) КТ-ангиограмма в 2D режиме: 1 – внутренняя сонная артерия, 2 – атеросклеротическая бляшка, 3 – общая сонная артерия, 4 – наружная сонная артерия.
Атеросклеротическое поражение может приводить и к грубым перегибам артерии – так называемой патологической извитости (рис. 2).
Рис. 2. КТ-ангиограмма патологической извитости обеих внутренних сонных артерий: 1 – общие сонные артерии, 2 – извитости обеих внутренних сонных артерий, 3 – наружные сонные артерии, 4 – сужение (стеноз) левой внутренней сонной артерии за счет атеросклеротической бляшки.
Хирургическое вмешательство или консервативное лечение?
До середины прошлого века уровень развития хирургии не позволял в достаточной мере безопасно и эффективно устранять подобные поражения сонных артерий. Медикаментозное лечение не приводило к значимому снижению частоты развития ишемических инсультов.
В 1953-м году в США впервые успешно была выполнена каротидная эндартерэктомия – операция, радикально устраняющая выраженные атеросклеротические поражения сонных артерий. К концу XX – началу XXI вв. в Европе и Северной Америке были проведены крупные исследования (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) и European Carotid Surgery Trial (ECST) и др.), убедительно доказавшие преимущества хирургического лечения перед медикаментозным таких пациентов.
В настоящее время операция - каротидная эндартерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки из сонных артерий) в различных ее модификациях является «золотым стандартом» в лечении пациентов с выраженными атеросклеротическими поражениями сонных артерий.
Каротидная эндартерэктомия
Под общей анестезией выполняется разрез мягких тканей в проекции сонной артерии (рис. 3).
Рис. 3. Интраоперационная фотография: линия предполагаемого разреза мягких тканей шеи.
Выделяется общая сонная артерия и ее ветви (рис. 4).
Рис. 4. Интраоперационная фотография. Артерии взяты на турникеты. 1- общая сонная артерия, 2- внутренняя сонная артерия, 3- наружная сонная артерия.
После временного пережатия сонных артерий зажимами вскрывается просвет внутренней сонной артерии и удаляется атеросклеротическая бляшка (рис. 5,6,7).
Рис. 5. Интраоперационная фотография. Вскрывается просвет внутренней сонной артерии с помощью угловых ножниц. 1-общая сонная артерия, 2-внутрення сонная артерия, 3- наружная сонная артерия.
Рис. 6. Интраоперационная фотография. Вскрыт просвет внутренней сонной артерии. Визуализируется атеросклеротическая бляшка, сужавшая просвет артерии. 1-общая сонная артерия, 2-внутрення сонная артерия, 3-наружная сонная артерия, 4-атеросклеротическая бляшка
Рис 7. Интраоперационная фотография. Выделение атеросклеротической бляшки. 1-общая сонная артерия, 2-внутрення сонная артерия, 3-наружная сонная артерия, 4- атеросклеротическая бляшка, 5-лопаточка Петровского.
После удаления основного массива атеросклеротической бляшки производится тщательная ревизия просвета артерии и его промывание с целью окончательного удаления мелких фрагментов бляшки и тромбов (рис.8).
Рис 8. Интраоперационная фотография. Ревизия просвета внутренней сонной артерии. 1- общая сонная артерия, 2-внутренняя сонная артерия, 3- наружная сонная артерия, 4-край измененного внутреннего слоя общей сонной артерии после отсечения бляшки.
После окончательного удаления всех потенциально опасных фрагментов из просвета артерии производится восстановление целостности артерии с помощью вшивания расширяющей заплаты из синтетического материала (рис. 9).
Рис 9. Интраоперационная фотография. Вшита расширяющая заплата. 1- проксимальный конец заплаты в общей сонной артерии, 2- дистальный конец заплаты во внутренней сонной артерии, 3-наружная сонная артерия, 4-верхняя щитовидная артерия.
В нашем стационаре применяются самые современные методики интраоперационного контроля качества удаления атеросклеротической бляшки: оценка параметров кровотока по реконструированной внутренней сонной артерии при помощи доплеровского метода и флоуметрии (рис. 10, 11), контактное сканирование реконструированных артерий стерильным ультразвуковым датчиком (рис. 12), что сводит к минимуму риск возможных осложнений хирургического вмешательства.
Рис.10. а) допплеровский датчик: 1 – кончик датчика, приставляемый к стенке артерии для проверки параметров кровотока; 2 – наконечник операционного отсоса, через который проводится датчик; б) доплеровская картина нормального (магистрального кровотока в оперированной артерии).
Рис. 11. а) Измерение объемного кровотока во внутренней сонной артерии флоуметром: 1 – внутренняя сонная артерия; 2 – датчик флоуметра; 3 – общая сонная артерия; 4 – наружная сонная артерия; б) экран флоуметра, показывающий нормальное значение объемного кровотока (указано стрелкой).
Рис. 12. Ультразвуковой контроль просвета оперированной сонной артерии. а) интраоперационная фотография: 1 – внутренняя сонная артерия с вшитой расширяющей заплатой; 2 – ультразвуковой датчик, одетый в стерильный чехол; б) ультразвуковая картина до удаления атеросклеротической бляшки: 1 – просвет сонной артерии; 2 – бляшка; в) ультразвуковая картина после удаления бляшки (просвет артерии указан стрелкой).
После тщательного интраоперационного контроля качества удаления атеросклеротической бляшки послойно ушивается операционная рана.
Убедительным доказательством необходимости хирургического вмешательства может служить вид удаленных атеросклеротических бляшек (рис. 13).
Рис. 13. Интраоперационная фотография: атеросклеротическая бляшка, удаленная фрагментами.
В отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского проводится активная работа по хирургической профилактике ишемических инсультов у пациентов с атеросклеротическими поражениями магистральных артерий шеи. Богатый опыт института в лечении данной патологии, квалификация медицинского персонала, высокий уровень технического оснащения диагностических отделений и операционных позволяет нам работать в данном направлении сосудистой нейрохирургии на самом современном уровне.