Пластика дефектов черепа
В клинике нейрохирургии НИИ скорой им. Н.В. Склифосовского большое значение уделяется лечению последствий черепно-мозговой травмы, в том числе и дефектам костей черепа.
Неврологическая симптоматика у больных с дефектом костей черепа обусловлена последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы в сочетании с синдромом "трепанированного черепа". Этот синдром может включать в себя несколько компонентов, в виде метеопатии, астении, психопатии, парезов конечностей, эписиндрома и афазии. Основными причинами развития посттрепанационного синдрома являются: влияние атмосферного давления на головной мозг через область дефекта, пролабирование и пульсация мозгового вещества в дефект и, возникающая в связи с этим травматизация мозга о края дефекта, нарушения ликвороциркуляции, нарушения церебральной гемодинамики.
В нашей клинике используются весь спектр современных методов диагностики и лечения дефектов костей черепа.
Для максимально точного определения локализации, формы дефекта пациентам выполняется компьютерная томография в аксиальной и фронтальной плоскостях с построением 3D-реформации. Полученные снимки дают наиболее точную пространственную характеристику дефекта (рис. 1).
Рис. 1. 3D КТ: множественные переломы костей черепа.
Основными показаниями к проведению краниопластики является наличие дефекта черепа и его размеры. Не существует ограничений в оценке границы размера дефекта, при которой показано оперативное лечение. В каждом конкретном случае учитываем локализацию дефекта, косметические аспекты, психологическое состояние пациента, его реакцию на дефект, наличие и характер сопутствующих неврологических нарушений.
Мы используем весь спектр современных материалов для пластики дефектов черепа: различные виды ксено- и аутотрансплантатов.
Наибольшими преимуществами для краниопластики обладают аутотрансплантаты (от греч. autos – сам, свой). Сохранение аутотрансплантата может быть осуществлено во время первичной операции (декомпрессивной трепанации). Удаленный костный фрагмент помещают в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки, либо передненаружной поверхности бедра.
Когда имплант не был сохранен во время первичной операции, при небольших размерах костного дефекта остается возможность использовать аутотрансплантат. В этих случаях мы применяем методы расщепленных костных фрагментов, когда при помощи специальных осциллирующих сагиттальных пил производят расслаивания костей свода черепа с последующей имплантацией в область дефекта.
Наибольшее распространение для пластики дефектов черепа получили ксенотрансплантаты (от греч. xenos - чужой, чуждый). В тоже время эта группа является наиболее многообразной и разнородной. Можно выделить следующие основные группы:
- метилметакрилаты
- импланты на основе гидроксиапатита
- металлические импланты.
Наибольшую долю среди всех имплантов занимают метилметакрилаты - на их долю приходится до 73% операций по пластике дефектов черепа. Данная группа обладает рядом достоинств: возможность и легкость моделирования имплантов любой формы, размеров, относительно низкая стоимость материала (рис. 2).
Рис. 2. Пластика дефекта левой лобно-висоно-теменной области с использованием импланта на основе полиметилметакрилата: а) интраоперационная фотография; б) 3D-КТ в послеоперационном периоде, вид слева; в) 3D-КТ в послеоперационном периоде, вид сверху; форма и размеры импланта конгруэнтны краям дефекта и соответствуют утраченной кости.
Применение имплантов на основе гидроксиапатита открыло новую эру в применении ксенотрансплантатов. В чистом виде гидроксиапатитный цемент применяется при размерах дефекта до 30 см2. При больших размерах для придания большей прочности и получения лучших косметических результатов необходимо его армирование титановой сеткой. Одним из достоинств имплантов на основе гидроксиапатита является их практически полная биосовместимость. При небольших дефектах гидроксиапатит полностью рассасывается и замещается костной тканью в течение 18 месяцев. При больших дефектах периферия импланта плотно срастается с костью и частично рассасывается, в то время как центральная часть импланта остается неизменной. Риск развития инфекционных осложнений при использовании гидроксиапатита является одним из самых низких среди всех имплантов.
Титановые пластины и винты, используемые в нейрохирургии, имеют широкий ассортимент по размерам. К преимуществам титановых имплантов можно отнести низкий риск развития местных воспалительных реакций, возможность использования при вовлечении в дефект придаточных пазух. Использование современных титановых имплантов в сочетании с предоперационным моделированием и использованием нейронавигации позволяет нам одномоментно и точно восстанавливать утраченные фрагменты свода, основания черепа, стенок глазницы, лицевого скелета.
Использование безрамной нейронавигации
В клинике неотложной нейрохирургии НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского разработана методика применения безрамной навигации для интраоперационного моделирования импланта заданной формы. Методика заключается в предоперационном КТ-исследовании в режиме, позволяющем загрузить полученную информацию в нейронавигационную установку. После чего производится построение недостающих фрагментов костных структур. Соответствие построенных участков нормальным анатомическим формам может быть достигнуто за счет отражения относительно сагиттальной плоскости неповрежденных костных структур на противоположную сторону. В результате создается виртуальная модель импланта, форма и локализация которого соответствует утраченным костным структурам (рис. 3, рис. 4).
Рис. 3. Результаты использования безрамной навигации для пластики дефекта лобно-глазничной области титановой сеткой с одномоментной реконструкцией скулоорбитального комплекса: а) 3D-КТ пациента до операции: деформация лобно-глазничной области; б) интраоперационная фотография: сформирован имплант лобной кости с моделированием надбровной дуги, стенок глазниц; в) 3D-КТ пациента после операции: устранена деформация лобно-глазничной области, визуализируется титановая пластина, повторяющая нормальную архитектуру лобной кости, верхней и латеральной стенки глазницы.
Рис. 4. Фотография рабочего экрана нейронавигационного аппарата Stryker. Создана виртуальная модель импланта, форма и локализация соответствует утраченным костным структурам.
Интраоперационно во время основного этапа краниопластики из полимерной пластмассы на основе метилметакрилата или титановой сетки изготавливается имплант по форме утраченных костных структур. На всех этапах форма "реального" импланта контролируется и сопоставляется с "виртуальной" моделью. Таким образом, реальный имплант создается по "запрограммированной" до операции модели и точно соответствует нормальной конфигурации черепа (рис. 5).
Рис. 5. Компьютерная томография в режиме 3D-реконструкции а) до и б) после краниопластики с использованием нейронавигации. Форма и положение трансплантата и репонированных костных фрагментов удовлетворительное, восстановлена правильная геометрия свода черепа, стенок глазницы, скулоорбитального комплекса. Фотография больного в) до и б) после операции. В результате операции восстановлена правильная форма черепа с симметричными по форме лобными буграми, надбровными дугами, скуловыми буграми.
Используемый нами, современный арсенал материалов и методов для выполнения краниопластики позволяет выполнять закрытие дефектов костей черепа любых размеров, форм и сложности, достигая в послеоперационном периоде отличных функциональных и косметических результатов.